Se desplomó la cobertura médica universal: el 81% de usuarios quedó desprotegido

El Programa Médico Obligatorio (PMO), creado en los años ’90 como el piso mínimo de prestaciones que debían garantizar obras sociales y prepagas, se transformó en una referencia obsoleta tras décadas sin actualización tecnológica y médica. Las controversias por la cobertura universal entre empresas, afiliados y prestadores de la salud dispararon conflictos judiciales y administrativos, agravando una situación que se profundizó tras la desregulación aplicada por el Gobierno de Javier Milei.

Después de la desregulación aplicada en diciembre de 2023 por el recién asumido el Gobierno de Javier Milei, se produjo un desbande de aumentos en las cuotas de las prepagas, junto con modificaciones sobre la marcha de los planes de cobertura para aplicar copagos y coseguros según las atenciones.

Crisis de cobertura y fragmentación del sistema

El PMO, que según su definición oficial «incluye todas las prestaciones que la obra social o prepaga tiene que cubrir de manera obligatoria, cualquiera sea el plan de salud», en la práctica dejó de ser obligatorio y homogéneo para todos los subsistemas de salud.

Las áreas, procedimientos y servicios médicos que debería abarcar son: Atención Primaria de Salud, Plan Materno Infantil, Odontología, Salud Mental, Tratamiento del cáncer, Tratamiento de enfermedades, Especialidades médicas y Descuento en medicamentos. Sin embargo, los avances tecnológicos, epidemiológicos y químicos de la medicina cambiaron muchos de los tratamientos incluidos en esta cobertura universal, alterando también significativamente los costos.

«Sin un piso común, el sistema de salud argentino seguirá siendo un archipiélago de islas descoordinadas, con ciudadanos de primera y de segunda según su cobertura», sostuvo Juan Manuel Ibarguren, magíster en Administración de Servicios de Salud y secretario general de la Cámara de Medicina Oftalmológica (CAMEOF).

El impacto de la desregulación libertaria

En diciembre de 2023 y a través del DNU 70, el presidente Javier Milei dispuso liberar las subas de cuotas de las prepagas, que hasta entonces estaban sujetas a aprobaciones de las autoridades del área de Salud. Esta medida desencadenó una escalada de aumentos que obligó al propio Gobierno a intervenir meses después.

En abril de 2024, ante la magnitud de los aumentos, el Ministerio de Economía ordenó a un grupo de empresas de medicina prepaga que representa el 75% de los afiliados retrotraer sus cuotas a diciembre del 2023, ajustadas por inflación a partir de allí. El Gobierno alegó presunción de «cartelización» entre las principales empresas del sector.

Se eliminó además la intermediación de las obras sociales para la derivación de los aportes previsionales a los privados, con la diferencia en la cuota a cargo del asociado, provocando un éxodo de afiliados hacia la medicina pública.

Obras sociales al borde del colapso

Las obras sociales sindicales entraron en una crisis profunda. Según datos del sector, apenas el 24% de las nacionales supera el costo estimado del PMO en su recaudación per cápita. Esto implica que solo el 19% de los beneficiarios recibe una cobertura ajustada a las necesidades reales, mientras que el 81% depende de entidades que no alcanzan a financiar el costo del PMO.

Esta situación expone a la mayoría de los usuarios a un acceso limitado y fragmentado a la atención médica, contradiciendo el principio de universalidad que debería regir el sistema.

Atomización de planes y nuevos costos para los usuarios

En el caso de las prepagas, el Ministerio de Salud liberó los aranceles vigentes en concepto de coseguros establecidos para las prestaciones médico-asistenciales contempladas en el PMO, que «podrán ser fijados libremente por parte de las entidades».

Esta medida provocó una atomización de planes para segmentar los servicios brindados dentro de las cuotas y que los usuarios paguen de sus bolsillos coseguros según las prestaciones y el porcentaje a cubrir. Por ejemplo, con coseguros del 100%, cada beneficiario podría abonar $6.480,90 por mes, con un 48% de ese monto destinado a medicamentos ambulatorios.

El precio de un plan de medicina prepaga se encuentra actualmente entre $80.000 y $200.000 por mes por persona, considerando valores actualizados, aunque se pueden encontrar opciones más económicas desde aproximadamente $50.000 mensuales en prepagas «low cost» o planes con copagos.

Menos del 30% de las personas cree aprovechar al máximo las prestaciones incluidas en su plan actual, lo que llevó al auge de los «planes parciales», donde se parte de una cuota baja y luego se pagan adicionales por uso.

El ejemplo de la oftalmología

«En oftalmología, las diferencias son aún más notorias. El PMO argentino incluye escasas prestaciones explícitas, centradas en patologías graves o prevenibles como retinopatía diabética o cataratas, pero no garantiza controles periódicos, ni tratamientos ambulatorios de enfermedades frecuentes como glaucoma o degeneración macular», explicó Ibarguren.

El especialista advirtió que «una reforma del PMO no es solo una necesidad técnica, sino una exigencia ética y sanitaria. No se trata de gastar más, sino de gastar mejor y con equidad. El verdadero cambio no vendrá de un nuevo listado en PDF, sino de una nueva forma de entender la salud como derecho efectivo».

Comparación internacional

En países con sistemas de salud robustos como Suiza, Países Bajos, Francia, Reino Unido o Taiwán, la cobertura universal básica está definida por ley o por agencia estatal independiente, y se revisa periódicamente para incorporar innovaciones clínicas y cambios en las necesidades poblacionales.

A diferencia de Argentina, en todos estos países la cobertura básica es exigible, equitativa y financiada con criterios solidarios y sostenibles, contemplando copagos únicamente en prestaciones de alta complejidad.

Puntos clave:

• El PMO, creado en los ’90, quedó obsoleto tras décadas sin actualización médica y tecnológica
• La desregulación de Milei en diciembre 2023 disparó aumentos masivos en cuotas de prepagas
• Solo el 19% de beneficiarios de obras sociales recibe cobertura ajustada a necesidades reales
• Las prepagas pueden ahora fijar libremente los coseguros del PMO tras resolución ministerial
• Los planes actuales oscilan entre $50.000 y $200.000 mensuales con creciente atomización de servicios